Latihan Fisik dan konsumsi oksigen, dan kerusakan ginjal

Latihan Fisik

Latihan  fisik  adalah  pergerakan  tubuh  yang  dilakukan  otot  dengan terencana  dan  berulang  yang  menyebabkan  peningkatan  pemakaian  energi  dengan tujuanmemperbaiki  kebugaran  fisik  (Pedriatics,  1994).  Defenisi  lain,  latihan  fisik atau  exercise  adalah  subkelompok  aktifitas  fisik  berupa  gerakan  tubuh  yang terencana,  terstruktur  dan  repetitive  (berulang)  untuk  memperbaiki  atau memulihkan  satu  atau  lebih  komponen  kebugaran  fisik  (Halliwell  and  Whiteman, 2004).

 Latihan  fisik  berdasarkan  sumber  tenaganya  atau  pembentukan  ATP melalui  tiga  sistem,  Yaitu  1)  Sistem  aerobik.  2)  Sistem  glikolisis  anaerobik (Lactic  acid  system  dan  3)  Sistem  ATP  Creatinin  Phospat  (phosphagen  system) (Fox,  1993).  Aktivitas  aerobik  merupakan  latihan  yang  bergantung  terhadap ketersediaan oksigen  untuk membantu proses pembakaran  sumber  energi  sehingga juga  akan  bergantung  pada  kerja  optimal  organ-organ  tubuh  seperti  jantung  paruparu  dan  juga  pembuluh  darah  untuk  mengangkut  oksigen  agar  proses pembakaran  sumber  energi  dapat  berjalan  sempurna.  Latihan  ini  biasanya merupakan  latihan  olahraga  dengan  intensitas  rendah-sedang  yang  dapat dilakukan secara  kontinyu dalam waktu  yang  cukup lama.

Latihan  anaerobik  merupakan  latihan  dengan  intensitas  tinggi  yang membutuhkan  energi  yang  cepat  dalam  waktu  yang  singkat  namun  tidak  dapat dilakukan  secara  kontinu  untuk  durasi  waktu  yang  lama.  Latihan  ini  juga  biasanya memerlukan  interval  istirahat  agar  ATP  (adenosine  Tripospat)  dapat  di  regenerasi sehingga  kegiatannya  dapat  dilanjutkan  kembali.  Latihan  fisik  akan  menyebabkan perubahan–perubahan  pada  faal  tubuh  manusia,  baik  bersifat  sementara/sewaktusewaktu  (respons)  maupun  yang  bersifat  menetap  (adaption).  Latihan  fisik  dengan aktifitas  tinggi  (antara  sub  makasimal  hingga  maksimal)  akan  menyebabkan  otot berkontraksi  secara  anaerobik.  Kontraksi  otot  secara  anaerobik  membutuhkan penyediaan  energi  (ATP)  melalui  proses  glikolisis    anaerobik  atau  system  asam laktat  (lactid  acid  system).  Glikolisis  anaerobik  akan  menghasilkan  produk  akhir berupa  asam  laktat.  Jadi,aktifitas  dengan  intensitas  submaksimal  hingga  intensitas maksimal  akan  menyebabkan  akumulasi  asam  laktat  dalam  otot  dan  darah (Bompa, 1990 ,  Fox, 1993).

Pada  latihan  fisik  terjadi  peningkatan  konsumsi  oksigen.  Peningkatan  ini akan  mencapai  maksimal  saat  penambahan  beban  kerja  tidak  mampu meningkatkan  konsumsi  oksigen.  Hal  ini  dikenal  dengan  konsumsi  oksigen maksimum  (VO2  max).  Sesudah  VO2  max  tercapai,  kerja  ditingkatkan  dan dipertahankan  hanya  dalam  waktu  singkat  dengan  metabolisme  anaerob  pada  otot yang  melakukan  aktifitas.  Secara  teoritis,  VO2  max  dibatasi  oleh  kardiak  output, kemampuan  sistem  respirasi  untuk  membawa  oksigen  darah,  dan  kemampuan  otot yang  bekerja  untuk  menggunakan  oksigen.  Faktanya,  pada  orang  normal  (kecuali atlet  pada  yang  sangat  terlatih),  Kardiak  output  adalah  faktor  yang  menentukan VO2  max  (Bompa,  1990).  Pengaruh  latihan  fisik  dapat  seketika  yang  disebut respon  akut  dan  pengaruh  jangka  panjang  akibat  latihan  yang  teratur  dan terprogram  yang  disebut  adaptasi.  Termasuk  respon  akut  adalah  bertambahnya  frekwensi denyut jantung, peningkatan frekwensi  pernafasan, peningkatan  tekanan darah  dan  peningkatan  suhu  badan.  Termasuk  adaptasi  antara  lain  peningkatan masa  otot,  bertambahnya  masa  tulang,  bertambahnya  sistem  pertahanan antioksidan  serta  penurunan  frekwensi  denyut  jantung  istirahat  (Sutarina  dan Tambunan,  2004).  Latihan  fisik  yang  dapat  meningkatkan  sistem  pertahanan antioksidan  adalah  latihan  fisik  dengan  intensitas  rendah  dan  intensitas  sedang, karena  aktifitas  fisik  pada  tingkat  ini  mengacu  pada  program  aktifitas  fisik  yang dirancang  untuk  meminimalkan  pengeluaran  radikal  bebas.  Sedangkan  latihan fisik  yang  maksimal  dan  melelahkan  dapat  meningkatkan  jumlah  leukosit  dan neutrofil  baik  dalam  sirkulasi  maupun  jaringan  (Cooper,2000).  Nayanatara  (2004) Latihan  fisik  maksimal  renang  pada  tikus  dengan  durasi  45  menit  dengan  suhu lingkungan  200    C  selama  tujuh  hari  memberikan  gambaran  makroskopis  berupa peningkatan berat hati, ginjal, kelenjar adrenal dan kortek serebri.

Produksi Radikal bebas akibat latihan fisik

Produksi Radikal bebas akibat latihan fisik

 Mekanisme  terbentuknya  radikal  bebas  selama  aktifitas  fisik  maksimal  ada 2  cara.  Pertama  disebabkan  lepasnya  electron  superoksida  dari  mitokondria.  Pada saat  latihan  fisik  maksimal  terjadi  peningkatan  konsumsi  oksigen  sampai  20  kali, bahkan  dalam  otot  dapat  mencapai  100  kali.  Penggunaan  oksigen  yang  berlebih ini  dapat  memicu  pembentukan  radikal  bebas  di  berbagai  jaringan  tubuh.  Selama latihan  fisik  maksimal,  pengeluaran  radikal  bebas  terutama  superoksida  dapat meningkat  dalam  mitokondria,  atau  pusat-pusat  energi  di  dalam  sel.  Kedua terbentuknya  radikal  bebas,  selama  latihan  fisik  maksimal,  erat  hubungannya dengan  proses  iskemia-perfusi.  Pada  saat  latihan  fisik  maksimal,  terjadi  hipoksia relative  sementara  di  jaringan  beberapa  organ  yang  tidak  aktif  seperti  ginjal,  hati dan  usus.  Hal  ini  untuk  konpensasi  peningkatan  pasokan  darah  ke  otot  yang  aktif dan  kulit.  Disamping  itu  selama  latihan  fisik  dengan  intensitas  tinggi  dengan denyut  nadi  80-85%  denyut  nadi  maksimal,  serabut  otot  menjadi  relative  hipoksia, karena  pada  saat  otot  berkontraksi  dengan  kuat,  memeras  pembuluh  darah intramuscular  di  bagian  otot  yang  aktif,  akibatnya  terjadi  penurunan  aliran  darah ke  otot  yang  aktif  untuk  sementara.  Setelah  selesai  latihan  fisik,  darah  dengan cepat  kembali  ke  berbagai  organ  yang  kekurangan  aliran  darah  tadi,  sehingga terjadi  perfusi  yang  dapat  menyebabkan  sejumlah  radikal  bebas  turut  dalam sirkulasi.  (Cooper,  2000).  Sumber  utama  produksi  senyawa  oksigen  reaktif  (ROS) selama  aktifitas fisik adalah sebagai berikut :

 1. Rantai  transfer  elektron  mitokondria,  terutama  pada  komplek  1  (NADH  ubiquinone  reductase)  dan  komplek  3  (Ubiquinone  –  cythocrome  c reductase),  yaitu  tempat  pembentukan  radikal  superoksida  dan  hydrogen peroksida.

2. Jalur  xantine  oksidase  melalui  mekanisme  iskemia  –  referfusi  jantung. Selama  iskemia,  ATP  diubah  menjadi  AMP.  Jika  suplai  oksigen  kurang AMP  akan  diubah  menjadi  hypoxantin  yang  selanjutnya  diubah  menjadi xantin  dan  assam  urat  oleh  xantin  oxidase,  yang  akhirnya  membentuk radikal superoksida.

3. Neutrofil  dan  respon  inflamasi,  yang  merupakan  sumber  sekunder  produksi ROS selama periode  recovery  setelah latihan fisik berat.

4. Katekolamin,  yaitu  pada  latihan  fisik  jangka  panjang.  Pada  latihan  ini  terjadi peningkatan  metabolisme  oksidatif  yang  melalui  aktivasi  reseptor  βandrenergik  menyebabkan  produksi  ROS  mitokondria  meningkat (Belviranh, 2006) 

Apa itu Radikal bebas dan Reactive oxygen species(ROS)

Radikal  bebas  adalah  suatu  molekul  dimana  elektron  yang  terletak  pada lapisan  paling  luar  tidak  mempunyai  pasangan  (Greenwald,  1991;  Halliwell, 1995).  Adanya  molekul  dengan  elektron  yang  tidak  berpasangan  ini  membuat mereka  sangat  reaktif  (Burk,  1988).  Reaktif  artinya  mempunyai  spesifisitas  yang rendah  sehingga  mereka  mampu  bereaksi  dengan  molekul-molekul  yang  berada disekitarnya.  Molekul-molekul  tersebut  termasuk  protein,  lipid,  karbohidrat  dan DNA.  Reaktif  juga  berarti  tidak  bertahan  lama  dalam  bentuk  “asli”  karena  untuk mempertahankan  kestabilan  molekul,  mereka  harus  mengambil  satu  elektron  dari 

Vitamin E

Vitamin  E  pertama  sekali  ditemukan  sekitar  awal  1920-an.  Vitamin  E memiliki  delapan  struktur  isomer  tokoferol  dan  tokotrienols  alpha  (α),  beta  (β), gamma  dan  delta  (δ)  tocopherol  dan  tocotrienol  (Brigelius,1999).  Vitamin  E  (tocoferol)  merupakan  vitamin  larut  dalam  lemak  dan      merupakan  antioksidan  dan berfungsi  penting  dalam  pemeliharaan  integritas  membran  sel  utama  tubuh. Defisiensi  -tocoferol  di  manifestasikan  pada  gangguan  neuromuskular, pembuluh  darah  dan  sistem  reproduksi,  disfungsi  membrane  akibat  degradasi oksidatif  pada  lemak  tak  jenuh  membran  phospholipid  dan  atau  gangguan  proses kritikal seluler  (Terbelence, 2000).

Vitamin  E  merupakan  pemutus  rantai  peroksida  lemak  pada  membran. Vitamin  E  mengendalikan  peroksida  lemak  dengan  menyumbangkan  ion  hidrogen ke  dalam  reaksi,  sehingga  mengubah  radikal  peroksil  (hasil  peroksidasi  lipid) menjadi  radikal  tokoferol  yang  kurang  reaktif,  menyekat  aktivitas  tambahan  yang dilakukan  oleh  peroksida,  sehingga  memutus  reaksi  berantai  dan  bersifat membatasi kerusakan (Burton, 1994; Bregelius-Fohe, 1999).

Penelitian  tentang  efek  antioksidan  vitamin  E  pada  hewan  percobaan menggunakan  dosis  vitamin  E  berdasarkan  berat  badan  hewan  percobaan  atau jumlah  vitamin  E  yang  dicampurkan  dalam  diet.  Sureda  (2005)  menunjukkan bahwa  pemberian  vitamin  E  memberikan  perbaikan  pada  eritrosit,  limfosit,  tetapi tidak  pada  neutrophil.  Lipid  dan  zat  asam  thiobarbituric  rekatif  (TBARS)  dalam plasma  dan  dalam  serat  otot  pada  tikus  yang  terbentuk  dengan  olah  raga  berat selama  empat  minggu  dapat  diturunkan  dengan  pemberian  suplemen  vitamin  E. Verma  et  al.,  (2001)  mendapatkan  pemberian  vitamin  E  2  mg/hari  per  oral  selama 45  hari  mampu  meningkatkan  aktivitas  enzim  superoxide  dismutase,  glutathione peroxidase,  dan  catalase,  serta  menurunkan  kadar  MDA  testis  mencit  yang dipaparkan  aflatoksin  25  g/hari  per  oral  selama  45  hari.  Zhang  (1997)  meneliti pemberian  vitamin  E  dengan  dosis  2  mg/hari  per  oral  selama  90  hari  mampu menghambat  terjadinya  proses  lipid  peroksidasi,  apoptosis,  perubahan  DNA,  dan kanker  pada  ginjal  mencit  yang  dipapari  zat  besi.  Obianime;  Roberts  I.I  (2009) mendapatkan  adanya  efek  antioksidan  yang  sama  antara  vitamin  C  dan  Vitamin  E  pada  jaringan  histologi  ginjal  dan  testis  mencit  yang  di  papari  kadmium.  Dalam hal  ini  pemberian  vitamin  E  1,51  mg/hari  peroral  selama  empat  30  hari  dapat melindungi  jaringan  ginjal  dan  testis  pada  mencit  yang  terpapar  kadmium  yang dapat bertindak sebagai radikal bebas dan bersifat hepatotoksik.

Secara  klinis,  vitamin  E  juga  bermanfaat  melindungi  membran  dasar glomerulus  ginjal  dan  menghambat  proses  pengentalan  darah  (agregrasi  platelet) (Saran  et  al.,  2003).  Jika  kekurangan  vitamin  E,  dapat  terjadi  nefritis  dimana tubulus  tidak  dapat  dilewati  urine  yang  ditandai  dengan  degenerasi  basal  yang progresif. Jika hal ini berkepanjangan maka tubulus akan hancur, namun penambahan vitamin E akan memperbaiki kondisi ini. Vitamin E membantu sel bertahan hidup dengan penurunan kebutuhannya akan oksigen, mencegah jaringan parut dan kerusakan ginjal oleh karena bahan kimia beracun serta meningkatkan aliran urine (Crawford, 2010).  

Siklus hidup nyamuk Aedes aegypti (DBD)

Nyamuk  memiliki  siklus  hidup  yang  rumit.Saat  mereka  berkembang, mereka  dapat  mengubah  bentuk  dan  habitatnya.  Nyamuk  betina  umumnya bertelur  diatas  permukaan  air  di  dalam  kontainer,  toples,  atau  pot  bunga  yang dapat  menampung air.  Larva  nyamuk pecah dan keluar  dari  telur  keika  bendabenda  tersebut  diatas  terisi  oleh  air,  biasanya  setelah  hujan.  Larva-larva tersebut  aquatic,  artinya  mereka  hidup  di  air  dan  mengambil  makanan  dari mikroorganisme.  Larva-larva  ini  akan  berkembang  dengan  cara  mengganti kulitnya  3 kali. Setelah  itu  mereka  akan bermetamorfosis  menjadi bentuk baru yang  disebut  pupa.,  yang  merupakan  stase  “kepompong”  dari  nyamuk.  Pupa ini  jugabersifat  aquatic.  Setelah  2  hari,  pupa  akan  sebenuhnya  berkembang menjadi  nyamuk  dewasa  dengan  mengganti  kultnya.  Nyamuk  dewasa  ini sudah  bisa  terbang  dan  tidak  bersifat  aquatic  lagi.

 Penelitian  di  Jepara  dan  Ujung  pandang  menunjukkan  bahwa  nyamuk Aedes  spp.  berhubungan  dengan  tinggi  rendahnya  infeksi  virus  dengue  di masyarakat;  tetapi  infeksi  tersebut  tidak  selalu  menyebabkan  DBD  pada manusia  karena  masih  tergantung  pada  faktor  lain  seperti  vector  capacity, virulensi  virus  dengue,  status  kekebalan  host  dan  lain-lain. Vector  capacity dipengaruhi  oleh  kepadatan  nyamuk  yang  terpengaruh  iklim  mikro  dan makro,  frekuensi  gigitan  per  nyamuk  per  hari,  lamanya  siklus  gonotropik, umur  nyamuk  dan  lamanya  inkubasi  ekstrinsik  virus  dengue  serta  pemilihan Hospes.

Frekuensi  nyamuk  menggigit  manusia,  di  antaranya  dipengaruhi  oleh aktivitas  manusia;  orang  yang  diam  (tidak  bergerak),  3,3  kali  akan  lebih banyak  digigit  nyamuk  Ae.  Aegypti  dibandingkan  dengan  orang  yang  lebih aktif,  dengan  demikian  orang  yang  kurang  aktif  akan  lebih  besar  risikonya untuk  tertular  virus  dengue.  Selain  itu,  frekuensi  nyamuk  menggigit  manusia juga  dipengaruhi  keberadaan  atau  kepadatan  manusia;  sehingga  diperkirakan nyamuk  Ae.aegyptidi  rumah  yang  padat  penghuninya,  akan  lebih  tinggi frekuensi menggigitnya terhadap manusia dibanding yang kurang padat.

Saat  nyamuk  menggigit  manusi  yang  terinfeksi  virus  dengue  maka  nyamuk tersebut  akan  menjadi  vektor  untuk  seumur  hidunya.  Setelah  itu,  nyamuk tersebut  dapat  menularkan  virus  melalui  gigitannya  saat  menghisap  darah manusia. Pada  beberapa  kasus,  penularan  DBD  juga  dapat  disebabkan  oleh tansplantasi  organ atau tranfusi  darah  dari  individu  yang  telah terinfeksi  virus. Selain  itu,  ada  bukti  lain  yang  mneyatakan  bahwa  seorang  ibu  hamil  yang telah  terinfeksi  virus  denge  dapat  menularkannya  kepada  bayi.

Masa  inkubasi  virus  dengue  dalam  manusia  (inkubasi  intrinsik)  berkisar antara  3  sampai  14  hari  sebelum  gejala  muncul,  gejala  klinis  rata-rata  muncul pada  hari  keempat  sampai  hari  ketujuh,  sedangkan  masa  inkubasi  ekstrinsik (di  dalam  tubuhnyamuk)  berlangsung  sekitar  8-10  hari.  5Manifestasi  klinis mulai  dari  infeksi  tanpa  gejala  demam,  demam  dengue  (DD)  dan  DBD, ditandai  dengan  demam  tinggi  terus  menerus  selama  2-7  hari;  pendarahan diatesis  seperti  uji  tourniquet  positif,  trombositopenia  dengan  jumlah trombosit  ≤  100  x  109/L  dan  kebocoran  plasma  akibat  peningkatan permeabilitas  pembuluh.

Saat  menghisap  darah  dari  manuisa  yang  telah  terinfeksi  virus,  nyamuk akan  terlebih  dulu  mengeluarkan  saliva  ke  manusia  yang  bertujuan  untuk mencegah  terjadinya  pembekuan  darah  dan  mempermudah  nyamuk  dalam mneghisap  darah  manusia.  Liur  yang  telah  menandung  virus  ini  akan  masuk ke  dalam  tubuh  manusia  melalui  lukabekas  gigitan  nyamuk  sehingga menyebabkan  individu  tersebut  juga  terinfeksi  virus  dnegue.  Hal  ini  kan  terus menerus  terjadi.

Selama  2  hari  setlah  terinfeksi  virus  akibat  gigitan  nyamuk,    akan  terjadi viremia  (sebelum  timbul  gejala)  dan  berakhir  setelah  lima  hari  timbul  gejala panas.  Makrofag  akan  menjadi  antigen  presenting  cell  (APC)  dan mengaktifasi  sel  T-Helper  dan  menarik  makrofag  lain  untuk  memfagosit  lebih banyak  virus.  T-helper  akan  mengaktifasi  sel  T-sitotoksik  yang  akan  melisis makrofag  yang  sudah  memfagosit  virus.  Juga  mengaktifkan  sel  B  yang  akan melepas  antibodi.

 Ada  3  jenis  antibodi  yang  telah  dikenali  yaitu  antibodi  netralisasi, antibodi  hemaglutinasi,  antibodi  fiksasi  komplemen.  Proses  tersebut  akan menyebabkan  terlepasnya  mediator-mediator  yang  merangsang  terjadinya gejala  sistemik  seperti  demam,  nyeri  sendi,  otot,  malaise  dan  gejala  lainnya.

 Setelah  masuk  dalam  tubuh  manusia,  virus  dengue  berkembang  biak dalam  sel  retikuloendotelial  yang  selanjutnya  diikuti  dengan  viremia  yang berlangsung  5-7  hari.  Akibat  infeksi  ini,  muncul  respon  imun  baik  humoral maupun  selular,  antara  lain  anti  netralisasi,  anti-hemaglutinin  dan  anti komplemen. Antibodi  yang  muncul  pada  umumnya  adalah  IgG  dan IgM, pada infeksi  dengue  primer  antibodi  mulai  terbentuk,  dan  pada  infeksi  sekunder kadarantibodi  yang  telah  ada  jadi  meningkat. Antibodi  terhadap  virus  dengue dapat  ditemukan  di  dalam  darah  sekitar  demam  hari  ke-5,  meningkat  pada minggu  pertama  sampai  dengan  ketiga,  dan  menghilang  setelah  60-90  hari. Kinetik kadar  IgG  berbeda  dengan kinetik  kadar  antibodi  IgM, oleh  karena  itu kinetik  antibodi  IgG  harus  dibedakan  antara  infeksi  primer  dan  sekunder.

Pada  infeksi  primer  antibodi  IgG  meningkat  sekitar  demam  hari  ke-14 sedang  pada  infeksi  sekunder  antibodi  IgG  meningkat  pada  hari  kedua.  Oleh karena  itu  infeksi  sekunder  dapat  ditegakkan  lebih  dini  dengan  adanya peningkatan  antibodi  IgG  dan  IgM  yang  cepat. diagnosa  dini  infeksi  primer hanya  dapat  ditegakkan  dengan  mendeteksi  antibodi  IgM  setelah  hari  sakit kelima,  diagnosis  Pada  infeksi  pertama  terjadi  antibodi  yang  memiliki aktivitas  netralisasi  yang  mengenali  protein  E  dan  monoklonal  antibodi terhadapNS1,  Pre  M  dan  NS3  dari  viruspenyebab  infeksi  akibatnya  terjadi lisis  sel  yang  telah  terinfeksi  virus  tersebut  melalui  aktivitas  netralisasi  atau aktifasi  komplemen.  Akhirnya  banyak  virus  dilenyapkan  dan  penderita mengalami  penyembuhan,  selanjutnya  terjadilah  kekebalan  seumur  hidup terhadap  serotipe  virus  yang  sama,  tetapi  apabila  terjadi  antibodi  non netralisasi  yang  memiliki  sifat  memacu  replikasi  virus,  keadaan  penderita akan  menjadi  parah  apabila  epitop  virus  yang  masuk  tidak  sesuai  dengan antibodi  yang  tersedia  di  hospest.

 Pada  infeksi  kedua  yang  dipicu  oleh  virus  dengue  dengan  serotipe  yang berbeda,  virus  dengue  berperan  sebagai  super  antigen  setelah  difagosit  oleh monosit  atau  makrofag.  Makrofag  ini  menampilkan  antigen  presenting cell(APC)  yang  membawa  muatan  polipeptida  spesifik  yang  berasal  dari mayor  histocompatibility  complex  (MHC).

Penularan  virus  dengue  terjadi  melalui  gigitan  nyamuk  yang  termasuk subgenus  Stegomya  yaitu  nyamuk  Aedes  aegypti  dan  Ae.albopictussebagai vektor  primer  dan  Ae.  polynesiensis,  Ae.scutellaris  serta  Ae(Finlaya)  niveus sebagai  vektor  sekunder,  selain  itu  juga  terjadi  penularan  transsexual  dari nyamuk jantan ke nyamuk  betina  melalui  perkawinan  serta penularantransovarial  dari  induk  nyamuk  ke  keturunannya.  Ada  juga penularan  virus  dengue  melalui  transfusi  darah  seperti  terjadi  di  Singapura pada  tahun  2007 yang  berasal  dari  penderita  asimptomatik. Dalam  teori  atau  hipotesis  infeksi  sekunder  disebutkan,  bila  seseorang mendapatkan  infeksi  sekunder  oleh  satu  serotipe  virus  dengue,  akan  terjadi proses  kekebalan terhadap  infeksi  serotipe  virus  dengue  tersebut  untuk  jangka waktu  yang  lama.  Tetapi  jika  orang  tersebut  mendapatkan  infeksi  sekunder oleh  serotipe  virus  dengue  lainnya,  maka  akan  terjadi  infeksi  yang  berat.

Ini  terjadi  karena  antibody  heterologus  yang  terbentuk  pada  infeksi primer,  akan  membentuk  kompleks  dengan  infeksi  virus  dengue  serotipe  baru yang  berbeda  yang  tidak  dapat  dinetralisasi  bahkan  cenderung    membentuk kompleks  yang  infeksius  dan  bersifat  oponisasi  internalisasi,  selanjutnya  akan teraktifasi  dan  memproduksi  IL-1,  IL-6,  tumor  necrosis  factor-alpha  (TNFA)dan  platelet  activating  factor  (PAF);  akibatnya  akan  terjadi peningkatan(enhancement) infeksi virus dengue. TNFalpha  akan menyebabkan  kebocoran  dinding  pembuluh  darah,  merembesnya  cairan plasma  ke  jaringan  tubuh  yang  disebabkan  kerusakan  endothel  pembuluh darah  yang  mekanismenya  sampai  saat  ini  belum  diketahui  dengan  jelas.

 Pendapat  lain  menjelaskan,  kompleks  imun  yang  terbentukakan merangsang  komplemen  yang  farmakologisnya  cepat  dan  pendek  dan  bersifat vasoaktif  dan  prokoagulan  sehingga  menimbulkan  kebocoran  plasma  (syock hipolemik)  dan  perdarahan.  Anak  dibawah  usia  2  tahun  yang  lahir  dari  ibu yang  terinfeksi  virus  dengue  dan  terjadi  infeksi  dari  ibu  ke  anak,  dalam  tubuh anak  tersebutterjadi  non  neutralizing  antibodies  akaibat  adanya  infeksi  yang persisten.  Akibatnya,bila  terjadi  infeksi  virus  dengue  pada  anaktersebut,  maka akan  langsung  terjadi  proses  enhancing  yang  akan  memacu  makrofagmudah terinfeksi  dan  teraktifasi  dan  mengeluarkan  IL-1,  IL-6  dan  TNF  alphajuga PAF.13 Terdapat  4 tahapan  derajat  keparahan  DBD,  yaitu:

a)  Derajat  I,  dengan  tanda  terdapatdemam  disertai  gejala  tidak khas  dan  uji  torniket  + (positif)

 b)  Derajat  II  yaitu  derajat  I  ditambah  ada  perdarahan  spontan  di kulit  atau  perdarahan  lain

c)  Derajat  III  yangditandai  adanya  kegagalan  sirkulasi  yaitu  nadi cepat  dan  lemah  serta  penurunan  tekanan  nadi  (<20  mmHg), hipotensi  (sistolik  menurun  sampai  <80  mmHg),  sianosis  di sekitar  mulut,  akral  dingin,  kulit  lembab  dan  pasen  tampak gelisah

d)  Derajat  IV  yang  ditandai  dengan  syok  berat  (profound  shock) yaitu nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

Penularan Virus DBD(Demam berdarah dengue)

Cara  penularan  virus  dengue      

Demam  berdarah  dengue  (DBD)  merupakan  penyakit  yang  banyak ditemukan  di  sebagian  besar  wilayah  tropis  dan  subtropis,  terutamaasia tenggara,  Amerika  tengah,  Amerika  dan  Karibia.  Host  alami  DBD  adalah manusia,  agentnya  adalah  virus  dengueyang  termasuk  ke  dalam  famili Flaviridae  dan  genus  Flavivirus,  terdiri  dari  4  serotipe  yaitu  Den-1,  Den-2, Den3  dan  Den-4.

Virus  dengue  menular  ke  manusia  melalui  gigitan  nyamuk  yang terinfeksi virus.Hanya  beberapa  spesis  nyamuk  saja  yang  menjadi  vektor  dari  virus  ini. Vektor  merupakan  mesin  yang  membaa  dan  menularkan  penyakit  kepada organisme  yang  menjadi  host  atau  tempat  perkembangannya.  Vektor  termask hewan,  mikroorganisme,  yang  menularkan  penyakit  yang  berbedabeda.Vektor  yang  paling  umum  adalah  arthropoda,  yang  merupakan  hewan avertebrata  dengan  rangka  luar  yang  disebut  eksoskeleton.beberapa  atropoda antara  lain,  nyamuk,  lalat  buah,  dan  lalat.  Bberapa  nyamuk  dapat  menularkan demama  kuning,  malaria,  dan  demam  dengue.

Virus  dengue  dibawa  dan ditularkan oleh  nyamuk  dari  genus  Aedes,  yang termasuk  didalamnya  berbagai  spesies.  Dari  berbagai  spesies  ini,  yang menjadi  vektor  primer  adalah  spesies  Aedes  aegypti.Vektor  lain  yang  juga dapat  menjadi  vektor  namun  dengan  kemampuan  yang  terbatas  adalah  Aedes albopictus,  Aedes  polynesiensis,  and  Aedes  scutellaris.Aedes  albopictus merupakan  vektor  pendamping  dalam  penularan  virus  dengue.

Kedua  spesies  nyamuk  tersebut  termasuk  ke  dalam  Genus  Aedes  dari Famili  Culicidae.  Secara  morfologis  keduanya  sangat  mirip,  namun  dapat dibedakan  dari  strip  putih  yang  terdapat  pada  bagian  skutumnya.  Skutum  Ae. aegyptiberwarnahitam  dengan  dua  strip  putih  sejajar  di  bagian  dorsal  tengah yang  diapit  oleh  dua  garis  lengkung  berwarna  putih.  Sedangkan  skutum Ae.albopictusyang  juga  berwarna  hitam  hanya  berisi  satu  garis  putih  tebal  di bagian  dorsalnya.  Nyamuk  Ae.  aegyptimempunyai  dua  subspesies  yaitu  Ae. aegypti  queenslandensis  dan  Ae.  aegypti  formosus.  Subspesies  pertama  hidup bebas  di  Afrika,  sedangkan  subspecies  kedua  hidup  di  daerah  tropis  yang dikenal  efektif  menularkan  virus  DBD.  Subspesies  kedua  lebih  berbahaya dibandingkan  subspecies  pertama.

Cara  penularan  vrus  dengue  adalah  melalui  siklus  dari  manusia-nyamukmanusia.  Seseorang  yang  terinfeks  virus  dengue  akibat  gigitan  nyamuk  akan mengalami  viremia,  yaitu  suatu  kondisi  dimana  terjadi  peningkatan  level  dari virus  di  dalam  aliran  darah.  Viremia  berlangsung  sekitar  5  sampai  12 hari.Pada  hari  pertama  viremia,  individu  tersebut  tidak  mengalami  gejalagejala  dengue.  Gejala  baru  akan  muncul  setelah  paling  kurang  5  hari  setelah digigit nyamuk.

Kekebalan  host  terhadap  infeksi  dipengaruhi  oleh  beberapa  faktor,  salah satunya  adalah  usia  dan  status  gizi,  usia  lanjut  akan  menurunkan  respon  imun dan  penyerapan  gizi.  Status  status  gizi  yang  salah  satunya  dipengaruhi  oleh keseimbangan  asupan  dan  penyerapan  gizi,  khu-susnya  zat  gizi  makro  yang berpengaruh  pada  sistem  kekebalan  tubuh.  Selain  zat  gizi  makro,  disebutkan pula  bahwa  zat  gizi  mikro  seperti  besi  dan  seng  mempengaruhi  respon kekebalan  tubuh,  apabila  terjadi  defisiensi  salah  satu  zat  gizi  mikro,  maka akan  merusak  sistem  imun.

Ketika  seekor  nyamuk  menggigit  manusia  yang  di  dalam  aran  darahnya terkandung  virus  dengue,  maka  nyamuk  tersebut  menjadi  terinfeksi  dengan virus  dengue.Nyamuk  yang  telah  terinfeksi  kemudian  dapat  menularkan  virus dnegue  kepada  manusi  yang  sehta  melalui  gigitannya.  Virus  dengue  tidak dapat tertular langsung melalui satu individu ke individu lain.

Patofisiologi DBD (Demam Berdarah Dengue)

Virus-virus  Dengue  ditularkan  oleh  nyamuk-nyamuk  dari  famili Stegomya,  yaitu  Aedes  aegypti,  Aedes  albopticus,  Aedes  scuttelaris,  Aedes polynesiensis  dan  Aedes  niveus.  Di  Indonesia  Aedes  aegypti  dan  Aedes albopticus  merupakan  vektor  utama.  Keempat  virus  telah  ditemukan  dari Aedes  aegypti  yang  terinfeksi.  Spesies  ini  dapat  berperan  sebagai  tempat penyimpanan  dan  replikasi  virus.  Pada  DBD  dan  DSS  peningkatan  akut permeabilitas  vaskuler  merupakan patofisiologi  primer.Hal  ini  akan  mengarah ke  kebocoran  plasma  ke  dalam  ruang  ekstravaskuler,  sehingga  menimbulkan hemokonsentrasi  dan  penurunan  tekanan  darah.  Pada  kasus-kasus  berat volume  plasma  menurun  lebih  dari  20%  meliputi  efusi  pleura, hemokonsentrasi  dan  hipoproteinemia.

 Terdapat  tiga  faktor  yang  menyebabakan  perubahan  hemostasis  pada DBD  dan  DSS  yaitu:  perubahan  vaskuler,  trombositopenia  dan  kelainan koagulasi.  Secara  in  vitro,  antobodi  terhadap  virus  dengue  mempunyai  4 fungsi  biologis  yaitu  netralisasi  virus,  sitolisis  komplemen,  antibody dependent  cell-mediated cytotoxity  (ADCC)  dan  ADE.  Berdasarkan  perannya, terdiri  dari  antobodi  netralisasi  atau  neutralizing  antibody  yang  memiliki serotipe  spesifik  yang  dapat  mencegah  infeksi  virus,  dan  antibody  non netralising  serotype  yang  mempunyai  peran  reaktif  silang  dan  dapat meningkatkan  infeksi  yang  berperan  dalam  pathogenesis  DBD  dan  DSS.

Antibodi  yang  muncul  pada  umumnya  adalah  IgG  dan  IgM,  mulai muncul  pada  infeksi  primer,  dan  pada  infeksi  sekunder  kadarnya  telah meningkat.  Pada  hari  kelima  demam  dapat  ditemukan  antibodi  dalam  darah, meningkat  pada  minggu  pertama  hingga  minggu  ketiga  dan  menghilang setelah  60-90  hari.pada  infeksi primer  antibodi  IgG  meningkat  pada  hari ke-14 demam  sedangkan  pada  infeksi  sekunder  kadar  IgG  meningkat  pada  hari kedua.  Karenanya  diagnosis  infeksi  primer  ditegakkan  dengan  mendeteksi antibodi  IgM  setelah  hari  kelima  sakit,  sedangkan  pada  infeksi  sekunder diagnosis  dapat  ditegakkan  lebih  dini.

Apabila  penderita  terinfeksi  kedua  kalinya  dengan  virus  dengue  serotipe yang  berbeda,  maka  virus  dengue  tersebut  akan  berperan  sebagai  super antigen  setelah  difagosit  oleh  makrofag  atau  monosit.  Makrofag  ini  akan menampilkan  Antigen  Presenting  Cell  (APC).  Antigen  ini  membawa  muatan polipeptida  spesifik  yang  berasal  dari  Major  Histocompatibility  Complex (MHC  II).  Antigen  yang  bermuatan  peptide  MHC  II  akan  berikatan  dengan CD4+  (TH-1  dan  TH-2)  dengan  perantaraan  T  Cell  Receptor  (TCR)  sebagai reaksi  terhadap  infeksi.  Kemudian  limfosit  TH-1  akan  mengeluarkan substansi  imunomodulator  yaitu  INFγ,  IL-2,  dan  Colony  Stimulating  Factor (CSF).  IFNγ  akan  merangsang  makrofag  untuk  mengeluarkan  IL-1  dan TNFα.Interleukin-1  (IL-1)  memiliki  efek  pada  sel  endotel,  membentuk prostaglandin,  dan  merangsang  ekspresi  intercellular  adhesion  molecule  1 (ICAM  1).

Colony  Stimulating  Factor  (CSF)  akan  merangsang  neutrophil,  oleh pengaruh  ICAM  1  Neutrophil  yang  telah  terangsang  oleh  CSF  akan  beradhesi dengan  sel  endothel  dan  mengeluarkan  lisosom  yang  membuat  dinding endothel  lisis  dan  endothel  terbuka.  Neutrophil  juga  membawa  superoksid yang  akan  mempengaruhi  oksigenasi  pada  mitokondria  dan  siklus  GMPs, sehingga  endothel  menjadi  nekrosis  dan  mengakibatkan  terjadi  gangguaan vaskuler.  Antigen  yang  bermuatan  MHC  I  akan  diekspresikan  di  permukaan virus  sehingga  dikenali  oleh  limfosit  T  CD8+  yang  bersifat  sitolitik  sehingga menhancurkan  semua  sel  yang  mengandung  virus  dan  akhirnya  disekresikan IFNγ  dan  TNFα.

TNFα  akan  menyebabkan  kebocoran  dinding  pembuluh  darah, merembesnya  cairan  plasma  ke  jaringan  tubuh  yang  disebabkan  kerusakan endothel  pembuluh  darah.  Pendapat  lain  menjelaskan,  kompleks  imun  yang terbentuk  akan  merangsang  komplemen  yang  farmakologisnya  cepat  dan pendek  dan  bersifat  vasoaktif  dan  prokoagulan  sehingga  menimbulkan kebocoran plasma (syock hipolemik) dan perdarahan.

Penyebab Penurunan Trombosit

Keping  Darah  (Trombosit)  adalah bagian dan  beberapa  sel-sel  besar  dalam sumsum  tulang  yang  berbentuk  cakram  bulat,  oval,  bikonveks,  tidak  berinti, dan  hidup  sekitar  10  hari.  Trombosit  merupakan  bagian  darah  yang  berperan dalam  proses  pembekuan  darah,  bentuk  trombosit  tidak  beraturan,  tidak memiliki inti sel, serta berukuran kecil.

a.  Fungsi  Trombosit Fungsi  trombosit  yaitu  membekukan  darah  sehingga  tidak  banyak  darah yang  terbuang  percuma  saat  terjadi  pendarahan.  University  of  munich mengungkapkan  bahwa  trombosit  juga  berfungsi  untuk  mendorong  respon daya  tahan  tubuh.  Dengan  kata  lain,  trombosit  juga  berfungsi  untuk memperkuat  daya  tahan  tubuh.  Protein  penting  yang  disebut  faktor pembekuan  sangat  penting  untuk  proses  pembekuan.  Kendati  trombosit sendiri  bisa  menutup  kebocoran  pembuluh  darah  kecil  dan  untuk  sementara menghentikan  atau  memperlambat  pendarahan,  dengan  adanya  faktor pembekuan  darah  menghasilkan  penggumpalan  yang  kuat  dan  stabil.

Trombosit  dan  faktor  pembekuan  bekerja  sama  untuk  membentuk benjolan  padat  (disebut  bekuan  darah)  untuk  menutup  kebocoran,  luka-luka, atau  goresan  dan  untuk  mencegah  pendarahan  di  dalam  dan  pada  permukaan tubuh  kita.  Trombosit  berperan  penting  dalam  pembentukan  bekuan  darah. Trombosit  dalam  keadaan  normal  bersirkulasi  ke  seluruh  tubuh  melewati aliran  darah. Namun, dalam beberapa  detik  setelah  kerusakan  suatu  pembuluh, trombosit  tertarik  ke  daerah  tersebut  sebagai  respons  terhadap  kolagen  yang terpajang  di  lapisan  subendotel  pembuluh.

Trombosit  melekat  ke  permukaan  yang  rusak  dan  mengeluarkan  beberapa zat  (serotonin  dan  histamin)  yang  menyebabkan  terjadinya  vasokonstriksi pembuluh.  Penimbunan  trombosit  yang  berlebihan  dapat  menyebabkan penurunan  aliran  darah  ke  jaringan  atau  sumbat  menjadi  sangat  besar, sehingga  lepas  dari  tempat  semula  dan  mengalir  ke  hilir  sebagai  suatu embolus  dan  menyumbat  aliran  ke  hilir.  Guna  mencegah  pembentukan  suatu emboli,  maka  trombosit-trombosit  tersebut  mengeluarkan  bahan-bahan  yang membatasi  luas  penggumpalan  mereka  sendiri. Bahan  utama  yang dikeluarkan oleh  trombosit  untuk  membatasi  pembekuan  adalah prostaglandin  tromboksan A2  dan  prostasiklin  12.  Tromboksan  A2  merangsang  penguraian  trombosit dan  menyebabkan  vasokonstriksi  lebih  lanjut  pada  pembuluh  darah. Sedangkan  prostasiklin  12  merangsang  agregasi  trombosit  dan  pelebaran pembuluh, sehingga semakin meningkatkan respons trombosit.

b.  Penyebab  Trombosit  Turun Penurunan  trombosit  hingga  di  bawah  batas  normal  memang  kerap diidentikkan  dengan  demam  berdarah,  khususnya  di  kalangan  awam.  Padahal tidak  selamanya  demikian.  Dalam  keadaan  normal,  trombosit  dalam  darah mencapai  150  ribu-450  ribu/mm3.  Dalam  keadaan  tidak  normal,  trombosit yang  berperan  dalam  pembekuan  darah  ini  bisa  turun.  Keadaan  ini  disebut dengan  trombositopenia,  yakni  trombosit  berada  dalam  keadaan  rendah. Demam  berdarah  hanyalah  salah  satu  penyakit  yang  ditandai  oleh  kadar trombosit  turun.  Menurut  Prof  dr  Zubairi  Djoerban  SpPD  KHOM,  ahli hematologi  dari  Fakultas  Kedokteran  Universitas  Indonesia  (FKUI)/RS  Cipto Mangunkusumo  (RSCM),  trombosit  rendah  bisa  disebabkan  oleh  bermacam hal.  Tapi  secara  garis  besar,  penyebab  trombosit  turun  karena  dua  hal  yaitu kerusakan  trombosit  di peredaran  darah,  atau  kurangnya  produksi  trombosit  di sumsum  tulang.

Selain  demam  berdarah,  ada  beberapa  penyakit  lain  yang  ditandai  oleh penurunan  kadar  trombosit.  Demam  berdarah  merupakan  jenis  kerusakan trombosit  yang  populer  di  masyarakat.  Menurut  kepala  divisi  HematologiOnkologi  Medik  Bagian  Penyakit  Dalam  FKUI/RSCM  ini,  penyebab kerusakan  trombosit  dalam  DB  adalah  infeksi.  Selain  demam  berdarah, infeksi  yang  juga  menjadi  penyebab  trombosit  turun  adalah  tifus.  Kerusakan trombosit juga bisa terjadi pada  penyakit  ITP  (Immunologic Thrombocytopenia  Purpura).  Ini  merupakan  penyakit  auto-imun  di  mana  zat anti  yang  dibentuk  tubuh  malah  menyerang  trombosit.  ”Melalui  mekanisme imunologi  tadi,  trombosit  menjadi  berkurang,”  jelas  Zubairi.  Pada  ITP, gejalanya  bisa  berupa  bercak-bercak  perdarahan  di  kulit.  Sementara  pada  DB, penderita  mengalami  demam  dan  penurunan  trombosit  tapi  berangsur  normal dalam  delapan  hari.  ”Jika  (trombosit  rendah)  lebih  dari  delapan  hari,  kita harus  pikirkan  kemungkinan  yang  lain.  Salah  satunya  adalah  ITP,”  jelas hematolog  yang  juga  dikenal  sebagai  salah  satu  dari  sedikit  pakar  AIDS  di Indonesia  ini.  Penurunan  kadar  trombosit  juga  bisa  ditemui  dalam  kasus  DIC (Disseminated  Intravascular  Coagulation).  Biasanya,  ini  terjadi  pada  pasien dengan  penyakit  berat.  ”Seperti  pasien  dengan  sirosis  hati,  shock,  infeksi kuman  apapun  dalam  darah  yang  berat  sekali,  serta  penyakit  lupus,”.

Trombosit  turun  bisa  juga  dikarenakan produksi  yang  kurang.  Penyakitnya bisa  berupa  anemia  aplastik.  Anemia  aplastik  terjadi  jika  sel  yang memproduksi  butir  darah  merah  yang  terletak  di  sumsum  tulang,  tidak  dapat menjalankan  tugasnya.  ”Pada  anemia  aplastik,  trombosit  yang  rendah  juga disertai  leukosit  yang  rendah  sehingga  sumsum  tulangnya  kosong,”  jelas Zubairi.  Selain  anemia  aplastik,  trombosit  yang  rendah  juga  kerap  ditemui pada  penderita  penyakit  leukemia.  Sering  juga  ditemui  pada  penderita penyakit  mielofibrosis.

c.  ITP  (Immunologic  Thrombocytopenia  Purpura) ITP  merupakan  penyakit  yang  cenderung  menyerang  wanita.  Penderita harus  hidup  ekstra  hati-hati,  menghindari  pencetus  kekambuhan.  Sebab  salah langkah  sedikit  saja  bisa  menyebabkan  pendarahan  hebat.  Secara  harafiah, Idipathic  berarti  tidak  diketahui  penyebabnya.  Thrombocytopenic  berarti darah  yang  tidak  cukup  memiliki  keeping  darah  (trombosit).

 Thrombosit  berperan  dalam  pembekuan  darah.  Sedangkan  purpura  berarti luka  memar.  Secara  medis  ITP  diartikan  suatu  kelainan  pada  sel  pembekuan darah,  yakni  trombosit  yang  jumlahnya  menurun  sehingga  menimbulkan pendarahan.  Pendarahan  yang  terjadi  umumnya  pada  kulit  berupa  bintik merah  hingga  ruam  kebiruan.  Selain  itu  terkadang  bisa  terjadi  mimisan  dan gusi  berdarah.  Menurut  dr.  Imam  Nito,  SpPD,  penyebab  dari  ITP  tidak diketahui  dengan  pasti.  Mekanisme  yang  terjadi  melalui  pembekuan  antibody yang  menyerang  sel  trombosit,  sehingga  sel  trombosit  mati.  Normalnya seseorang  memiliki  trombosit  150-450  ribu  per  kilometer  darah.  Pada penderita  kelainan  ini  jumlah  trombosit  turun  jauh  dari  normal,  bisa  hanya  20 ribu  atau  25  ribu  per  kilometer  darah.  ITP  ada  dua  jenis,  yakni  ITP  akut  dan kronik.  Untuk  membedakan  antara  keduanya  ialah  batasan  waktu.  Jika sembuh  dibawah  6  bulan  disebut  akut.  Sedangkan  bila  lebih  dari  6  bulan disebut  kronik.

ITP  akut  sering  terjadi  pada  anak-anak  usia  2-8  tahun,  akan  sembuh dalam  waktu  6  bulan.  Sedangkan  ITP  kronik  biasanya  menyerang  wanita  usia reproduksi,  yakni  di  bawah  35  tahun.  Namun  belakangan  ITP  juga  bisa menimpa  pria.  Hanya  prosentasenya  sangat  kecil,  sekitar  dua  persen.  Tidak diketahui  dengan  pasti  mengapa  penyakit  ini  lebih  sering  menyerang  wanita.

Sekalipun  ini  ditandai  adanya  pendarahan  di  kulit  berupa  bintik-bintik merah  hingga  ruam  kebiruan.  Jika  kondisinya  berat  bisa  terjadi  mimisan  atau gusi  berdarah.  Menegakkan  diagnosis  ITP  dengan  pemeriksaan  laboratorium. Dari  hasil  laboratorium  itu  akan  diketahui  jumlah  trombosit  menurun  dan pada  pemeriksaan  BMP  (bone  marrow  puncture)terdapat  sel  megakariosit.
Menurunnya  jumlah  trombosit  pada  penderita  ITP,  orang  awam  sering menyalah  tafsirkan  sebagai  demam  berdarah.

Hal  itu  terjadi  sebab  penyakit  popular  yang  ditandai  penurunan  trombosit ialah  demam  berdarah.  Meski  sama-sama  ditandai  gejala  penurunan  jumlah trombosit,  tetapi  keduanya  sangat  berbeda.  Karena  itu  jangan  sampai  salah membedakan  ITP  dengan  demam  berdarah.  Yang  membedakan  antara keduanya  ialah  proses  terjadinya  kerusakan  trombosit.  Kerusakan  trombosit pada  demam  berdarah  disebabkan  adanya  infeksi  kuman  dengue.  Kuman  ini ditularkan  melalui  gigitan  nyamuk  aides  aegypti  betina.  Sedangkan  kerusakan trombosit  pada  ITP  karena  diserang  oleh  zat  antibody  yang  dibentuk  oleh tubuh  itu  sendiri  sehingga  jumlah  trombosit  menjadi  berkurang.

 Pembeda  lainnya,  pada  ITP  gejalanya  berupa  bercak-bercak  kemerahan atua  ruam  kebiruan  di  kulit.  Sedangkan  demam  berdarah  bila  sudah  parah berupa  bintik-bintik  merah  terutama  di  badan.  Sementara  pada  demam berdarah,  penderita  mengalami  demam  dan  penurunan  trombosit  tapi berangsur  normal dalam  delapan  hari. Jika  trombosit  rendah  lebih  dari  delapan hari,  harus  dipikirkan  kemungkinan  yang  lain.  Salah  satunya  adalah  ITP.  ITP jarang  menyebabkan  kematian.  Kecuali  pada  trombosit  rendah.  Pasien terpeleset  dan  jatuh  sehingga  terjadi  pendarahan  otak.  Risiko  yang  paling buruk  terjadi  ialah  pendarahan  misalnya  mimisan.

Hal  itu  akan  cepat  teratasi  jika  segera  mendapat  pengobatan.  ITP umumnya  tidak  memerlukan pengobatan  serius.  Tetapi  bila  terjadi  pendarahan dan  jumlah  trombosit  menurun  hingga  dibawah  20  ribu  mikro  liter  maka dianjurkan  untuk  tranfusi  trombosit.

 Pengobatan  lain  yang  dapat  diberikan  adalah  dengan  pemberian kortikosteroid,  dan  obat  ini  dihentikan  bila  jumlah  trombosit  sudah meningkat.  Penderita  ITP  perlu  menghindari  obat-obatan  yang  dapat meningkatkan  terjadinya  pendarahan,  seperti  aspirin.  Perlu  juga  menghindari benturan  yang  membuat  luka.

 Bila  jumlah  trombosit  sudah  normal, penderita  akan  kembali  bugar  seperti sediakala  dan  mampu  melakukan  aktivitas  seperti  biasa.  Namun  penderita harus  tetap  waspada.  Penyakit  ini  mudah  sekali  kambuh.

Hubungan IgM dan IgG dengan DBD

 Hubungan  IgM(-)  dan  IgG(+)  dengan  DBD

 Penyakit    demam    berdarah    dengue  (DBD)    merupakan    penyakit  demam    akut  yang    disebabkan    oleh    infeksi    virus    spesies  Flaviviridae,  yaitu    genus   Flavivirus   dengan serotipe   Den-1,  Den-2,   Den-3,  dan   Den-4, yang    ditularkan    melalui    gigitan    nyamuk  Aedes  aegypti  dan  Aedes albopictus.  Gejala  klinis  berupa  demam  tinggi  (38–40°C)  yang  berlangsung selama  2–7  hari,  dengan  gejala  perdarahan,    berbentuk    uji    Rumpel    Leede positif    atau    adanya    bintik    merah    (purpura),  garis    merah,    mimisan,  perdarahan    gusi,  muntah darah dan  tinja  hitam,  hepatomegali,  nyeri   otot   dan  persendian,    renjatan    yang  ditandai  oleh  rasa  nyeri  perut,  mual,  muntah, penurunan  tekanan  darah,  pucat,  rasa  dingin  yang    tinggi,    terkadang    disertai  perdarahan  dalam.    Masa   inkubasi   berlangsung   selama  4–6 hari.2,3 Diagnosis    infeksi    virus    dengue,  di  samping    gejala    klinis,    perlu  ditunjang    hasil  uji    darah    di    laboratorium.    Gambaran    khas  hasil  laboratorium    DBD    adalah    terjadi  peningkatan    hematokrit    (meningkat 20%,  atau  nilai  hematokrit  lebih  3,5  kali  nilai  Hb)  disertai    penurunan  trombosit    kurang    dari  100.000/μL.    Perubahan    ini    sering    terjadi  pada    hari  ke-3    hingga    ke-5    panas.  Pemeriksaan    penunjang    lain    yang    sering dilakukan   adalah    uji   untuk    mengenali  antibodi   spesifik   virus   dengue   baik imunoglobulin    M    (IgM)    anti    dengue    untuk  infeksi    dengue    primer  maupun  imunoglobulin    G   (IgG)   untuk  diagnosis  infeksi   dengue   sekunder.  Pemeriksaan  serologis  antibodi  IgM  anti  dengue  ataupun  IgG  anti    dengue  akan  mempertajam diagnosis  DBD.

Saat  Infeksi  Primer,  IgM  anti  dengue  muncul  3-5  hari  timbulnya demam,  meningkat  tajam  1-3  minggu,  bertahan  30-90  hari,  beberapa  kasus yang ada  masih dapat  dideteksi  hingga  delapan  bulan. Sedang  IgG  anti dengue muncul  2  minggu  setelah  infeksi.  Titer  IgG  meningkat  cepat,  lalu  menurun secara  lambat  dalam  waktu  yang  lama  dan  biasanya  bertahan  seumur  hidup.

Sedang  saat  infeksi  sekunder,  IgG  anti  dengue  hari  kedua  sudah meningkat  tajam,  kemudian  diikuti  dengan  munculnya  IgM  anti  dengue. Sedang  untuk  IgM  anti  dengue  dapat  tidak  terdeteksi  pada  waktu  lima  hari sejak  infeksi  timbul,  bahkan  pada  beberapa  kasus  tidak  menunujukkan  suatu respon  sampai  hari  ke  20. 

Seperti  yang  telah  disampaikan  diatas  sebelumnya,  dimana  nila  terjadi bila  terjadi  infeksi  dengue  primer  maka  antibody  yang  awal  keluar  ialah  IgM dan  IgG  keluar  awal  untuk  infeksi  dengue  sekunder.  Dilihat  berdasarkan skenario,  maka  anak  tersebut  terkena  infeksi  dengue  sekunder,  dimana berdasarkan  hasil  pemeriksaan  laboratorium  untuk  antibodi  spesifik  dengue, didapat hasil IgM- dan IgG+ yang merujuk pada infeksi dengue sekunder.

Jenis - Jenis Demam

Demam  yaitu  kenaikan  suhu  tubuh  di  atas  normal  yaitu  lebih  dari  37  derajat celcius  pada  orang  yang  isirahat  total  di  tempat  tidur,  sedangkan  pada  orang aktivitasnya  sedang  di  atas  37,2  derajat  celcius.  Suhu rektal  dan  vagina  1,5  derajat celcius  lebih  tinggi  ari  suhu  oral.

Demam  terbagi  menjadi  beberapa  tingkatan,  yaitu  :

1.  Demam  ringan       = suhu  badan  berkisar  37-38  derajat C
2.  Demam  sedang     = suhu  badan  berkisar  38-39  derajat C
3.  Demam                    = suhu  badan  berkisar  39-40  derajat C
4.  Demam  tinggi        = suhu  badan  di  atas  40 derajat C      


Tipe  demam  bergantung  pada  suhu  tubuh  dan  penyakit  yang  dimiliki  pasien, dan  suhunya  dapat  berubah setiap  hari.  Demam dibagi  menjadi delapan  tipe,  yaitu

 1.  Continued  fever  (febris  continue)  =  suhu  tubuh  terus-menerus  di  atas  normal. Gejala  ini  ditemukan  pada  pasien  penumonia,  thypus,  dll.

 2.  Remittent  fever  (febris  remitens)  =  suhu  tubuh  tiap  hari  turun  naik  tanpa kembali  ke  normal.  Gejala  ini  ditemukan  pada  pasien  purulent,  kadang  pada TBC  paru-paru.

3.  Intermittent  fever  (febris  intermittens)  =  suhu  tubuh  setiap  hari  kembali  ke bawah  normal.  Gejala  ini  ditemukan  pada  pasien  malaria.

 4.  Hectic  fever  (febris  hectica)  =  demam  dengan  fluktuasi  temperatur  yang  jauh lebih  besar  daripada  remittent  fever  yang  mencapai  2-4  derajat  celcius. Ditandai  dengan  menurunnya  temperatur  dengan  cepat  ke  normal  atau  di bawah  normal,  biasanya  disertai  dengan  pengeluaran  keringat  yang berlebihan.  Gejala  ini  dialami  pada  pasien  TBC  paru-paru  dan  sepsis.

5.  Reccurent  fever  (febris  reccurens)  = demam  yang  mengambuh.

6.  Undulant  fever  (febris  undulans)  =  ditandai  degan  kenaikan  suhu  yang berangsur  yang  diikuti  dengan  penurunan  suhu  tubuh  berangsur  pula  sampai normal.  

7.  Irreguler  fever  (febris  irregularis)  =  ditandai  dengan  variasi diurnal  yang tidak teratur  dalam  waktu  yang  berbeda.  Gejala  ini  dialami  pada  pasien  disentri, influenza,  sepsis,  dll.

8.  Inverted  fever  (febris  inversa)    =  suhu  tubuh  pagi  hari  lebih  tinggi  daripada malam hari.

The Beginning of Chaos

Awal Kehancuran

Ada 3 Maiar Utama.

Saruman The White, Nathanael The Grey, dan Cedric The Black.

The Cedric

Hari sebelum alam semesta dijadikan, Maiar lebih dahulu diciptakan. Suatu hari Ketika ia melihat dunia yang diciptakan brata begitu indah, ia menjadi sombong, dan rakus. Ia menjadi buta akan kekuasaan. Ia lalu ingin berkuasa menggantikan Brata. Ia berkhianat. Brata lalu membuang The Cedric ke alam belenggu,  dimana disana tempat mengerikan karena tidak adanya Hadirat Brata.

Ketika Brata menciptakan Manusia. Suatu malam Cedric mempengaruhi manusia untuk memakan buah dari pohon dunia pada dunia tengah.

Akhirnya manusia pun jatuh dalam dosa dan kutukan. Dari pohon dunia itu keluarlah kekuatan jahat. Vampire sebagai penjaga dunia tengah menjadi terbelenggu dan dipenuhi kejahatan. Kekuatan jahat pohon dunia ini mempengaruhi seluruh ras dimuka bumi.

Manusia membawa dunia dalam kekacauan. Dosa semakin merenggut Dunia. Dunia menjadi Kacau. Elf dan manusia yang awalnya berdampingan kini berperang dan mendirikan kubu masing - masing. Sedangkan para Vampire menjadi makhluk ganas yang haus darah. Dari antara Elf dan manusia keluarlah dua pemimpin dosa. Dari Manusia yaitu The One Demon, dan dari Elf Yaitu The Two . Kekacauan terus terjadi. Para Vampire yang bringas menyerang wilayah perbatasan Elf dan memperkosa wanita Elf. Sehingga melahirkan Hybrid mengerikan makhluk hijau haus darah bertelinga runcing yaitu Orc. Manusia - manusia yang terbuai nafsu mengawini srigala dan menghasilkan keturunan Manusia setengah srigala yaitu Lycans.

The One Demons

The Two Demons

Dari Dwarf, Cedric melepaskan apinya dan mengubah 7 dwarf menjadi rakus akan harta. Ke tujuh dwarf itu lalu berubah menjadi mahkluk yang disebut Goblin.

Orc

Male Goblin

Female Goblin

Dari hasil Vampire dan Dwarf Disilangkan oleh The One Demon, Lahirlah Raksasa  bertubuh super gemuk yang dinamai Troll.

Troll

Dunia semakin menjadi kacau. Melihat hal ini, Brata mengutus Maiar ke dunia untuk menstabilkan kembali dunia. Para Maiar menata kembali bumi.

Dunia kembali menjadi stabil. Manusia bergerak ke barat dan membentuk Peradaban di sana, Dimulailah era Clan. Dari sanalah terbentuk banyak clan manusia. Hal yang sama juga terjadi pada para elf. Mereka membentuk Clan - clan yang tersebar di utara bumi. Sedangkan para vampire disegel dalam dunia malam. Sehingga Sampai sekarang Vampire hanya bisa keluar saat malam hari dan tidak bisa terkena sinar matahari.

Namun Kekacauan tidak hilang untuk selamanya. Clan - clan yang terbentuk ini saling berperang satu sama lain. Dosa ini terus membocorkan jalan ke alam belenggu. Cedric akhirnya bebas dan mulai mempengaruhi dunia secara langsung. Tetapi karena ia tidak punya kekuatan. Ia terabaikan oleh dunia.

Suatu saat di wilayah barat dunia. Ada dua clan manusia  terbesar dan terkuat yang bersaing. Selalu bertarung. Mereka ialah : Klan Centurion dan klan Orion. Kedua clan besar ini saling berperang sstu sama lain. Perang mereka adalah yang paling parah. Alexander Dari klan orion, ia adalah seorang anak berusia 12 tahun. Ia sangat membenci perang ini.

Bersambung......

Lycans

Kerusakan Ginjal

   Mekanisme  kerusakan  ginjal akibat  hipoksia


       Ginjal  merupakan  organ  tubuh  dengan  perfusi  paling  baik,  bila dibandingkan  dengan  berat  organ  dan  asupan  oksigen  permenit.  Namun  tekanan oksigen  jaringan  pada  parenkim  ginjal  jauh  lebih  rendah  dibandingkan  organ  lain dan  tekanan  terendah  ada  pada  vena  ginjal.  Medula  ginjal  merupakan  salah  satu bagian  tubuh  dengan  tekanan  oksigen  terendah.  Perbedaan  ini  dijelaskan  oleh adanya  asupan  oksigen  yang  tinggi  dan  tekanan  oksigen  jaringan  yang  rendah serta  arsitektur  unik  vaskuler  ginjal.  Pada  korteks  dan  medula  ginjal,  cabangcabang  arteri  dan  vena  ginjal  berjalan  secara  pararel  dan  kontak  erat  antara  satu dengan  yang  lain  dalam  jarak  yang  panjang.  Hal  ini  memberikan  kesempatan difusi  oksigen  dari  sistem  arteri  menuju  sistem  vena  sebelum  masuk  menuju kapiler.  Mekanisme  ini  menjelaskan  rendahnya  tekanan  oksigen  di  medula  dan korteks ginjal (Eckardt, 2005).


       Segmen  tubulus  sebagian  besar  mempunyai  kapasitas  yang  terbatas terhadap  energi  yang  bersifat  anaerobik  sehingga  tergantung  pada  oksigen  dalam memelihara  reabsorpsi  aktif  solut  transtubulus.  Kombinasi  antara  terbatasnya asupan  oksigen  jaringan  dan  tingginya  kebutuhan  oksigen  merupakan  faktor utama  ginjal  lebih  mudah  mengalami  jejas  iskemi  akut  (Brezis,  1995)  Kapiler peritubuler  ginjal  merupakan  basis  struktur  dari  transport  oksigen  yang  adekuat untuk  sel  tubulus,  penurunan  densitas  kapiler  ini  berhubungan  penyakit  ginjal kronis.  Bohle  dan  rekan,  pada  penelitian  biopsi  ginjal  manusia  menunjukkan penurunan  jumlah  kapiler  peritubuler  berhubungan  dengan  gangguan  fungi  ginjal yang  progresif.  Penelitian  terbaru,  hilangnya  kapiler  peritubuler  ditunjukkan  pada berbagai  model  binatang,  meliputi:  glomerulonefritis,  model  ginjal  remnant, obstruksi  uretra,  iskemi,  stenosis  arteri  renalis.  Penurunan  densitas  kapiler peritubuler  terjadi  dengan  cepat  dalam  hitungan  hari  sejak  terjadinya  rangsangan awal  dan  tetap  bertahan  dalam  beberapa  minggu.  Kerusakan  tubulointerstisial akibat  hipoksia  melalui  mekanisme  yang  multifaktorial.  Hipoksia  dapat mengaktifasi  fibroblas,  perubahan  metabolisme  matriks  ekstrasel  pada  sel-sel ginjal,  dan  fibrogenesis.  Aktifasi  interstisial  fibrosis  akibat  hipoksia  dan peningkatan  deposit  matriks  ekstrasel  akan  mengakibatkan  gangguan  aliran  darah dan  asupan  oksigen.  Sel  tubulus  ginjal  yang  mengalami  hipoksia  lebih  mudah mengalami  gangguan  fungsi  mitokondria  dan  defisit  energi  yang  menetap. Hipoksia  juga  menginduksi  apoptosis  tubulus  ginjal  dan  sel  endotel  melalui mekanisme  mitokondria.  Analisis  histologis  pada  model  tikus  membuktikan apotosis  sel  tubulus  ginjal  akibat  keadaan  hipoksia.  Penelitian  ini  membuktikan peranan  iskemia  kronik  akibat  kapiler  derangement  sebagai  mediator  gagal  ginjal terminal (Nangaku, 2006).